Відділ державного архітектурно-_
будівельного контролю Сєвєродонецької міської ради__
	
Замовник 
___________________________________________ ________ 
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, місце 
___________________________________________________
проживання, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, 
___________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному органу державної податкової служби і мають відмітку у паспорті),
___________________________________________________
номер телефону;
___________________________________________________
найменування юридичної особи, її місцезнаходження, 
___________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий 
___________________________________________________
номер, номер телефону)

				ЗАЯВА 

	Прошу видати дублікат (необхідне підкреслити): 

1	декларації про початок виконання підготовчих робіт, 
2	декларації про початок виконання будівельних робіт, 
3	дозволу на виконання будівельних робіт, 
4	декларації про готовність до експлуатації  об’єкта, будівництво якого здійснено на підставі будівельного паспорта, 
5	декларації про готовність до експлуатації об’єкта, який належить до І-ІІІ категорії складності,  
6	декларації про готовність до експлуатації самочинно збудованого об’єкта, на яке визнано право власності за рішенням суду, 
7	сертифіката 

Найменування об’єкта будівництва_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Поштова/будівельна адреса ______________________________________________________
________________________________________________________________________________

Інформація про дозвільний документ, на який видається дублікат : 

Найменування органу, 
який видав 	Дата реєстрації 	Реєстраційний номер 

Документи, що додаються до заяви:  
	підтвердження розміщення замовником (уповноваженої особи) повідомлення про втрату дозвільного документа у друкованих засобах 	масової інформації або подання пошкодженого дозвільного документа. 

________________		_________________             ____________________
        ДАТА 			ПІДПИС 				П І Б